Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.01.2011 № 21н
Страхователю/территориальному органу страховщика	,
(ненужное зачеркнуть)
назначающему и выплачивающему пособие,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
либо наименование территориального органа страховщика)
от застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество полностью)
Паспортные данные:
серия		номер		кем и когда выдан	

Дата рождения  

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  

Адрес места жительства:

Контактный телефон:		(		)		
Заявление *
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений
о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях
Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя  
(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
за период работы (службы, иной деятельности) у этого страхователя, в течение которой я подлежал(а) обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, с		20		г.	

по		20		г. в связи с прекращением деятельности страхователем/	
по иным причинам (ненужное зачеркнуть, указать иные причины)  

для исчисления и выплаты мне пособия  	,
(по временной нетрудоспособности, беременности и родам ежемесячного пособия по уходу за ребенком – указать нужное)
прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
№ 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” направить запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю свое согласие на обработку и использование территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации моих персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для подготовки им сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях и представления их страхователю/территориальному органу

(ненужное зачеркнуть)
страховщика, назначающему и выплачивающему пособие,  
(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо наименование территориального органа страховщика)
Дата				
			(подпись застрахованного лица)